原料袋の見間違いはなぜ起こるのか
似た袋ほど危険なヒューマンエラー
結論
原料袋の見間違いは、 注意不足だけが原因ではありません。- 袋の見た目が似ている
- 型番の違いが分かりにくい
- 思い込みが発生する
- 慣れによって確認を省略する
誤投入事故の原因として、 原料袋の見間違いは決して珍しくありません。
しかし、 現場では 「そんな間違いは起こらない」 と考えられることがあります。
実際には、 経験豊富な作業者でも見間違いによる誤投入は発生します。
今回は、 原料袋の見間違いが起こる理由について解説します。
① 袋の見た目がほとんど同じ
製造現場では、 同じメーカーの原料を複数使用することがあります。
その場合、
- 袋の色が同じ
- デザインが同じ
- サイズが同じ
ということがあります。
遠くから見ると区別ができず、 見間違いの原因になります。
② 型番の違いがわずかしかない
見間違いが発生しやすいのは、 型番が非常によく似ているケースです。
- ABC-100A
- ABC-100B
- ABC-101A
違いは末尾の1文字だけです。
作業者は確認しているつもりでも、 脳が勝手に補完してしまうことがあります。
その結果、 違う原料を正しいものとして認識してしまいます。
③ いつも使う原料だと思い込む
人は経験が増えるほど、 過去の情報を使って判断します。
例えば、
「この棚にはいつもA原料が置いてある」
という記憶です。
ところが、 実際にはB原料が置かれていても、 A原料だと思い込んでしまうことがあります。
これはベテラン作業者ほど発生しやすい現象です。
実際に起きた見間違い事例
実際の現場では、 見た目・色・デザインがほぼ同じで、 型番の末尾のアルファベットだけが異なる原料による誤投入が発生しています。
作業者は確認したつもりでも、 違いに気付かず投入してしまうケースがあります。
④ 確認したつもりになっている
見間違いが怖い理由は、 本人が確認したと思っていることです。
実際には、
- 最初の数文字だけ見た
- 袋の色だけ見た
- 棚の位置だけ見た
という場合があります。
そのため、 後から聞いても 「確認したはず」 という認識になります。
人の目だけでは限界がある
もちろん確認は重要です。
しかし、 人間には
- 思い込み
- 慣れ
- 見落とし
- 疲労
があります。
どれだけ教育しても、 見間違いをゼロにはできません。
重要なのは原料そのものを照合すること
最近では、 原料袋に印字された情報そのものを照合する仕組みが利用されています。
- AI-OCR照合
- 画像認識
- 投入前照合
- 設備連動システム
これにより、 人の思い込みによる見間違いを減らすことができます。
ステルテックの考え方
ステルテックは、 人の注意力だけで誤投入を防ぐことは難しいと考えています。
見間違いは、 新人でもベテランでも発生します。
だからこそ、 人を責めるのではなく、 ミスが起きても事故につながらない仕組みづくりを重視しています。
ステルテックでは、 AI-OCR・照合システム・電子鍵を活用した誤投入防止システムを提供しています。